РЕПУБЛИКА СРБИЈА
(назив школе)
у	Решењем бр.	од
(седиште)
(деловодни број и датум)
Број у матичној књизи	утврђено је да школа испуњава услове за рад.
ИСПИСНИЦА
(име и презиме ученика)
рођен-а	19	год. у
`(име родитеља)
Општина	, држава
похађао-ла – полагао-ла испите школске	/	године	пут	разред
гимназије – смер
за образовни профил
и показао-ла следећи успех:
НАСТАВНИ ПРЕДМЕТ	I ПОЛУГОДИШТЕ	II ПОЛУГОДИШТЕ
Владање
Изостанци: оправданих	час., неоправданих	час.

Stanojevic

2008-10-28

ptt

tamara